Общество часто предпочитает не замечать финал жизненного пути, закрывая двери хосписных учреждений. Однако для сотен тысяч людей эти стены становятся не просто последним пристанищем, но и единственным пространством для перезагрузки смысла. Как это возможно — жить, когда паспортный возраст диктует угасание?
Психолог Юлия Матвейченко в своей статье затрагивает эту важную тему, доказывая, что адаптация к "другой жизни"— это не просто смирение, а сложный, но проходимый психологический процесс.
«Хоспис: одинокая смерть или другая жизнь?»
Свой доклад начну словами одной замечательной подопечной: «Главное не умереть в своей голове». Задача моего исследования стояла достаточно сложная: понять, может ли хоспис стать новой жизнью, пусть и другого качества. Я проводила его на базе дома-интерната для пожилых людей и инвалидов, а также в Доме сестринского ухода. Всего в опросе участвовал 51 человек. Ответили на вопросы теста HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) 41 подопечный. Это были люди, достигшие 60-ти летнего возраста, вез ярко выраженных когнитивных нарушений. Средний возраст составил 78 лет.
Бесспорно, интернат и Дом сестринского ухода не являются хосписом в том понятии, которое отражено в научной литературе по паллиативной помощи, но эти дома для абсолютного большинства постояльцев являются последним пристанищем.
Состояние внутреннего мира и смысла жизни пожилых людей очень важно для сохранения их личности. Именно это помогает понять, какую форму работы или социальной терапии им лучше всего предложить. Психологические особенности каждого пожилого человека можно использовать как объективный показатель при подборе индивидуального подхода. Это помогает лучше разделять группы пожилых людей и создавать специализированные условия в домах престарелых и других учреждениях.
Практически 70 % подопечных прошли адаптацию к новой реальности, пережив пять стадий принятия неизбежного. Отличие заключалось в изменении стадии гнева, на эйфорию. Первая стадия отрицания прошла практически незаметно для пожилого человека. Никто из подопечных не отмечал резко негативное отношение в связи с изменением привычного уклада своей жизни. Стадия торга, чаще всего, была обозначена недовольством наличия соседа по комнате и отчаянным поиском друга (близкой души), которой разделит оставшееся время и новую жизнь. Депрессия проходила в виде ссор с соседями, персоналом, недовольстве распорядком дня, слезливостью, отказом выполнять необходимые ритуалы (гигиенические процедуры, приходить в столовую, спускаться на прогулку). Сложнее всего переносили эту стадию подопечные, сохранные физически, привыкшие обслуживать себя, проживающие до интерната самостоятельно и люди, с начальными когнитивными нарушениями. Стадия принятия наступала приблизительно через год с момента поступления в интернат.
В процессе нахождения в домах-интернатах (хосписах) изменение личности подопечных проходит следующие этапы: ограниченная трудовая активность; общение, как последняя социально направленная деятельность; "эгоцентрическая" активность; обращенность в мир прошлого; фаза "аутизации" и полного угасания личности. Наступление фаз не связано с паспортным возрастом и продолжительность их неодинакова.
Теперь рассмотрим эти фазы более подробно.
На Первом этапе пребывания в интернате, ведущей является потребность в престиже, в сохранении прежнего статуса путем трудовой деятельности. Подопечные стараются сохранить свой уклад активностей, предлагая свою помощь персоналу, пытаясь заняться садоводством, уходом за животными и т.д. Трудовая активность побуждается "актуализирующимися" мотивами, сформированными в прошлом. В качестве защитного механизма на первом этапе выступает завышенная самооценка социального значения всей прожитой жизни, противопоставленная сознанию ослабевшей способности к труду.
На Втором этапе активизируется утверждение своего "Я" среди окружающих. Деятельность общения детерминирована суженной системой ценностей, в которой высшей точкой является "моя индивидуальность". Вспышки физической активности становятся всё реже, эгоцентрические установки становятся всё ярче, смысл жизни сводится к поддержанию самой жизни. На этом этапе приобретают особую значимость черты характера, как индивидуальные качества личности, что компенсирует неэффективность общения и снижение способности к эмпатии.
Третий этап характеризуется доминированием мотивов в поддержании и сохранении здоровья при утрате других социальных потребностей. Пассивное созерцание реальности обусловлено снижением эмоционального резонанса. Эгоцентрическая речь констатирует происходящее. Объект общения сдвинут на субъект. При отсутствии поведенческих реакций сохранность сознания и личностное отношение к прошлому свидетельствуют об аутизации. Актуализируется потребность в физическом комфорте, покое, тепле. Обнажаются витальные потребности. В качестве защитного механизма выступает высокая оценка своего ума, сохранность анализаторов, способность понять смысл беседы. Этим компенсируется утрата способности к целесообразной деятельности.
Приведу историю подопечного дома интерната для пожилых людей (подобное повествование отражает общую тенденцию переживаний подопечных).
Александр Сергеевич, 83 лет, физически и когнитивно сохранный, активен, но с бесконечным чувством одиночества и стыдливости за своё положение. Работал преподавателем в одном из крымских ВУЗов. Крепкой семьи и детей не получилось построить. Был женат несколько раз, последний брак без официальной регистрации. Супруга предложила поменять столицу Крыма на тихий горный район в предместье Севастополя. Служебная квартира была сдана, с работы Александр Сергеевич уволился и супруги переехали в новое жильё. Шесть лет пролетели незаметно, но тяжёлая болезнь, а затем смерть супруги, изменила планы мужчины на спокойную старость. Дочь женщины выселила пожилого человека из квартиры и в 82 года бывший педагог оказался в железном гараже. Крымское лето позволило как-то прожить три месяца в данных условиях, но в дальнейшие события вмешались соседи и Александр Сергеевич оказался в государственном доме-интернате для пожилых.
Сначала наступило воодушевление, переходящее в эйфорию и даже отсутствие личных вещей и казённые брюки не доставляли неудобств и не портили настроения. Настрой был более чем позитивный, казалось, что вот теперь о своей старости можно не волноваться. Активный постоялец принялся разрабатывать цветник под окном корпуса, ему очень хотелось проявить себя и доставить радость окружающим. Но у сестры-хозяйки оказались другие планы и проект «розария» пришлось свернуть. Время карантина тоже подошло к концу и одиноко проживающего Александра Сергеевича перевели в комнату общего корпуса к соседу, свои лучшие годы проведшем в местах не столь отдалённых, заимевшего немало оригинальных привычек. Соседи не нашли общего языка, и бывший педагог начал чувствовать беспокойство и тревогу. Администрация пошла на встречу и переселила Александра Сергеевича в другую комнату, но и там наш герой не нашёл точек соприкосновения с молчаливым и угрюмым соседом. Этот факт не прибавил оптимизма, а, наоборот, ввёл в уныние пожилого человека, но выхода не было.
Отдушину Александр Сергеевич находил в своём компьютере, который ему разрешили взять с собой в интернат, но и с железным другом пришлось попрощаться. На момент беседы, мужчина находился в интернате год, перспектив для себя не видел никаких, бывших учеников видеть не хотел из-за своего незавидного положения. Эгоцентричность не позволяет найти компаньона, дни текут предсказуемо и безрадостно, но это, бесспорно, лучше, чем жизнь в холодном гараже. Сосредоточен на воспоминаниях прошлого, любые сторонние обсуждения пытается перевести на личные ретроспективы или нынешнее своё положение. В отношении постояльцев интерната категоричен, физический труд больше не привлекает.
Когда пожилой человек перестает заниматься активной деятельностью, некоторое время общение остаётся единственным социальным занятием. Но со временем оно меняется, становится более размытым, несфокусированным и невыборочным. Пропадает мотив меняться и воздействовать на других через общение.
В социальной психологии считают общение полноценным и эффективным, если во время него достигаются две главные цели:
- эмоциональное взаимопонимание и сопереживание;
- получение информации — как о собеседнике, так и о других вещах.
Общение помогает лучше понять мир, потому что через него человек получает важные для себя сведения. Значение этой информации зависит от того, насколько она совпадает с личными ценностями.
В пожилом возрасте главным объектом общения обычно становится другой человек. Постепенно оно сужается, утрачиваются некоторые важные качества. Если в общении одновременно присутствуют обе цели (эмоции и информация), оно остаётся полноценным и структурированным. Если одна из целей пропадает, общение становится менее насыщенным.
Например, если остаётся только получение информации, общение становится размытым и неспецифичным — люди говорят много, но без особой заинтересованности и выбора темы. Если же остаётся только эмоциональная цель — достижение сопереживания — круг общения сильно сокращается и становится эгоцентричным (то есть сосредоточенным на себе). В таком случае общение превращается в односторонний разговор, что согласно медицинским данным, является признаком начала деградации личности.
Когда человек стареет, его внимание всё больше переносится с окружающего мира на самого себя. Этот процесс проходит в несколько этапов:
Первый этап: человек очень сосредоточен на себе. Использует себя как объект для своих действий и мыслей. Внутренняя позиция выжидательная, пассивно-избирательная, ориентирована на полезность объекта реальности для себя.
Второй этап: действия человека ограничены простыми навыками самообслуживания, которые он уже знает и использует. Это не полноценная деятельность, а скорее запомнившиеся действия из прошлого- "замороженные" образы и воспоминания, вызываемые эмоциями, сохранившимися с прошлых времён.
Последний этап: человек теряет целостность личности. Его активность становится разрозненной и бессмысленной. Он не может ясно понять свою роль или смысл происходящего, потому что эмоции угасли, исчезли отношения с окружающими, он не знает, что ему важно. Потребности и интересы сужаются до узкого круга вещей.
Общий процесс старения — это постепенное уменьшение значимости внешнего мира для человека, особенно как психологического мотива. Этот процесс зависит от множества факторов: здоровья, наследственности, стрессов, заболеваний и так далее. Поэтому у каждого человека старение происходит по-своему, и нельзя точно сказать, сколько времени он проведёт в каждом этапе. Время каждого этапа зависит от индивидуальных особенностей, скорости старения и общего состояния организма.
Совокупность идеалов, норм, привычек, усвоенных в течение жизни, становится в старости устойчивой системой ценностей. В условиях дома-интерната к престарелым предъявляются минимальные требования. Их деятельность обусловлена не создавшейся необходимостью действовать, принимать решения, достигать цели и т.д., а детерминирована потребностью действовать соответственно своим привычкам, вкусам, нормам. У стариков новые ценности не формируются, но приобретенные обладают побудительной силой. Такое явление представляется как "самоактуализация" ценностей.
Наличие склеротического и инволюционного процесса в мозге, а также наличие соматических заболеваний, часто сопутствующих старости, создают ту измененную органическую основу, на которой все психические процессы протекают своеобразно. Тот факт, что самооценка в геронтогенезе в целом не снижается, объясняется, с одной стороны, нарастающей некритичностью вследствие прогрессирующе текущего органического процесса, с другой - психологической защитой, не допускающей осознания своей малоценности и проникновения в сознание признаков, угрожающих самооценке. Наличие психологической защиты, непременно предполагающей сохранность положительного отношения к самому себе, свидетельствует о личностной реакции на происшедшие в себе изменения. Он может даже не замечать изменений внутри себя, а воспринимать их как "образ синдрома" — то есть как определённые реакции или установки. Психологическая защита строится на основе осознания сохранных качеств, которым придается большое личностное значение, что способствует самоутверждению и позволяет сохранить высокую самооценку.
Самочувствие, ухудшение общего состояния как предпосылки к выполнению той или иной деятельности, отражается в сознании как совокупность возможностей, постоянно участвует в смыслообразовании и снижает притязания.
Представлены полученные результаты исследования по диагностике шкалы госпитальной депрессии и тревоги. В исследовании участвовал 41 пожилой человек, проживающих в доме- интернате для пожилых и инвалидов в возрасте от 60 до 89 лет. Из 41 опрошенного, испытывают тревогу 27 подопечных, признаки депрессии у 23 человек. Чем старше возрастная группа, тем больше испытуемых испытывало симптомы тревоги и депрессии.
Какие можно сделать выводы? С возрастом тревога и депрессия возрастают – вероятно, в силу нарастающих органических дисфункций (органическая тревога и депрессия) и утраты физических возможностей.
Из дополнительного опроса выяснилось, что абсолютное большинство постояльцев довольны качеством созданных условий и оказанием медицинских услуг в доме-интернате (92,7%). Противоречие между показателями тревожности и депрессии и удовлетворённости условиями пребывания, может свидетельствовать о снижении уровня критичности, страхе оказаться снова в беззащитном состоянии, полном одиночестве, испытывать нужду и голод.
Хочется пояснить последний абзац и высокий процент положительной оценки подопечными пребывания в интернате. Здание 1983 года постройки (первых подопечных приняло в 1984 году), санаторного типа, малоэтажное, состоит из нескольких отделений, в том числе существует и отделение милосердия. Всего 294 подопечных. Представлен широкий спектр медицинских и социальных услуг, доступная среда для маломобильных постояльцев. Ухоженная территория окружена парком, есть беседки, скамейки, аллеи. Достаточное количество доброжелательного персонала, в том числе и молодёжи. В медицинском крыле палаты рассчитаны на 3-4 человек, в крыле активного долголетия на двоих. Комнаты просторные, с достаточно современной мебелью. Из минусов: нет кондиционеров в палатах и при крымской жаре – это огромная проблема; личные вещи разрешены в абсолютно минимальном количестве, практически всё казённое; много политической пропаганды, что не добавляет домашности заведению; чистота больничная, нет предметов, создающих уют и напоминающих дом; компьютерная комната закрылась; зал библиотеки напоминает давно не посещаемое советское учреждение. Подобные выводы сделала команда Региона заботы, инспектировавшая учреждение в 2019 году. Есть и позитивные моменты- две семейных пары, созданные в интернате.
Дом сестринского ухода отличается от интерната соблюдением (в рамках своих возможностей) философии хосписной помощи. Несмотря на регулярное уплотнение (забрали под палату даже столовую), персоналу удалось сохранить домашнюю комнату отдыха, уголок комфорта, картины на стенах, обилие цветов. Данные исследования о тревожности и депрессии не отвечают цели нашего исследования, т.к. срок нахождения в отделении всего 28 дней и практически каждый подопечный планирует своё дальнейшее перемещение и планов «навсегда здесь» не было высказано ни одним опрошенным.
К огромному сожалению, мне не удалось поговорить с родственниками подопечных, т.к. люди очень неохотно идут на контакт. Ситуация с уходом за пожилыми в России выглядит парадоксально: с одной стороны, общество почти не уделяет внимания проблемам старения и ухода, с другой, оно осуждает тех, кто ищет профессиональную помощь.
В заключении хочу внести свои предложения по смягчению перехода от активной жизни к логическому завершению.
Основные особенности изменения активности личности, смену ведущих потребностей, установок, интересов необходимо учитывать с момента поступления престарелых в дом-интернат и на протяжении всего проживания в нем.
- В целях облегчения адаптации перед поступлением необходимо предоставлять возможность ознакомиться с условиями проживания, труда, отдыха, обустройства палат. Психологически подготовить человека к изменениям условий жизни, дать возможность распорядиться своим имуществом, ценными вещами, проговорить о желаниях взять необходимое с собой и т.д.
- Ввиду того, что общение в процессе старения видоизменяется, но остается той формой активности, которая доступна на всех этапах, необходимо стимулировать его, используя все формы организации досуга, предполагающие межличностное взаимодействие /празднование дня рождения, чествование ветеранов, игры, самодеятельность, мастер-классы, экскурсии, творчество, обсуждения фильмов, книг и т.п./.
- При подборе соседей по комнате необходимо учитывать жизненные лейтмотивы, уровень образования, социальный статус в прошлом.
- Рекомендация того или иного вида труда или общественной деятельности должна осуществляться лишь после выяснения подробного профессионального маршрута и наличия любительских занятий в прошлом. Если ни одно из них не может быть реализовано в условиях интерната, а также если в данный момент сам труд не является ценностью для личности, целесообразно стимулировать остаточную способность к активности, вовлекая престарелого человека в различные виды дежурства и эпизодическое выполнение несложных поручений, лечебную физкультуру, обязательную прогулку. Жизнь в интернате (хосписе) должна быть структурирована. Подопечный должен до конца привлекаться к любым активностям.
- Тактика врача должна быть гибкой в отношении трудовых рекомендаций, учитывая неизбежную перестройку личностных установок, сужение круга значимых для личности черт окружающей реальности. В истории болезни при поступлении должен быть более подробно отражен социальный опыт человека. В целях сокращения конфликтов и жалоб целесообразно коллективно, в присутствии персонала и представителей подопечных, рассматривать и обсуждать записи в книге "Предложения и пожелания".
- Окружающая обстановка должна содержать элементы уюта и домашности. Подопечный обязательно должен иметь возможность пользования вещами, дорогими его сердцу (одежду, любимую посуду, будильник, ноутбук, альбом с фотографиями, скатерть, часы и т.д.). Персонал должен следить за пополненным счётом мобильного телефона. Обязательным является доступ в интернет для беспрепятственной связи с внешним миром.
Названные меры совместно с медицинской реабилитацией могут способствовать продлению активного периода жизни и ее социального значения в старости.
Статья подготовлена по материалам автора:
Матвейченко Юлия Леонидовна - педагог-психолог, психолог-консультант в вопросах сопровождения семей с паллиативными больными, член Ассоциации хосписной помощи. Севастополь, Россия.