Золотой фонд II Всемирного Конгресса русскоязычных психотерапевта и психологов представляет доклад
Управление рисками в психологической практике
Любачевский Игорь Анатольевич – клинический психолог, семейный психотерапевт. Директор центра семейной психотерапии. Россия, Хабаровский край, г. Хабаровск. lubachevskii@gmail.com
Аннотация. В психологической практике нередки сложные случаи. Они касаются вопросов суицидального риска, угрозы насилием, случаев сексуального насилия, а также последствий ущерба клиентов от вмешательств и этических злоупотреблений. Это сложный вызов для специалиста, особенно когда неясны последствия и прогнозы для преодоления таких сложных ситуаций. В данной статье мы попробуем сформулировать основные факторы риска для клиентов и психологов в практике, а также практические шаги для принятия решения о вмешательстве и организации дополнительной помощи.
Ключевые слова: психолог, управление рисками, вред, сексуальное насилие, суицидальный риск, угрозы насилия, психотерапия.
Клиническая оценка риска в области терапии – это процесс, который включает в себя подробный анализ соответствующей информации о клиенте для вынесения суждения о том, будет ли клиент продолжать действовать таким образом, который нанесет вред его здоровью или здоровью других. Это попытка, опираясь на подробную информацию о клиенте, его проблемах, истории, сформировать гипотезу о безопасности, прогнозе и дальнейших шагах для улучшения качества помощи.
Работая с клиентами, нам предстоит размышлять и планировать предполагаемые последствия нашей терапии еженедельно или в дальнейшей перспективе. Особенно это важно для случаев опасного поведения – суицидального риска, риска насилия, обострения психических проблем и конфликтов с клиентами. Это всегда процесс совместной работы с клиентом, где в контексте межличностных отношений мы принимаем совместные решения, для снижения вероятности причинения вреда себе или другим.
Риск вреда в терапии и негативного влияния на клиента Центральной проблемой на сегодняшний день является природа вреда помощи для клиента и его соотношение с пользой. Изучая этические и юридические кейсы, вы могли обратить внимание на те вещи, которые описывались клиентами. Многие из них говорили о серьезных эпизодах нарушений во время или вскоре после терапии, значимое 164 ухудшение состояния после работы с психологом и длительные неблагоприятные эффекты. Современные отзывы клиентов описывают это, не только в контексте видимых этических нарушений и некомпетентности, но и необъяснимое ухудшение, казалось бы, на почве нормального взаимодействия.
Обычно вред помощи делится на три основные категории: неправомерное поведение, плохие навыки и неблагоприятные реакции клиента. Неправомерное поведение происходит, когда профессионал не соблюдает границы профессиональных отношений и эксплуатирует клиента – сексуально, финансово или эмоционально.
Другим значимым аспектом вреда является неожиданность и опасность для клиента тех переживаний в процессе длительной работы, с которыми ему приходится сталкиваться. Работая над сложной ситуацией, темой или обсуждая проблему с психологом, клиент попадает в область неизвестных обстоятельств и, когда его удивление и разочарование на работу психолога озвучивается, он может получить достаточно обесценивающую реакцию. По статистике множество случаев нанесения травмы, вреда или выраженных нарушений доверия в терапевтических отношениях связаны как раз с этими явлениями.
Тенденция психологов приписывать проблему пограничной патологии личности клиента, не признавая собственного вклада, или объяснять это расплывчатыми формулировками, или демонстрировать пренебрежение, разочарование и злость в ответ на реакцию клиента, является часто травмирующим случаем для терапевтических отношений, который приводит к обрыву терапии. Нежелание профессионалов взаимодействовать с точками зрения клиентов на ситуацию разочаровывает и отстраняет клиентов.
Очевидно, что обсуждение аспектов терапии, ее динамики, проявленности на клиенте с учетом его проблемы, вопросов переноса, сексуализации, временного ухудшения состояния, регрессии и других аспектов терапевтических отношений важно и должно быть предъявлено и адаптировано для клиента на ранних этапах работы. Подобное обсуждение – это не только предоставление информации, но и возможность побудить клиентов открыто говорить о любых симптомах или эмоциях по мере их возникновения. Такого рода беседа также помогает вовлечь клиента в отношения сотрудничества со специалистом.
Факторами риска возможного вреда во время терапии, если нет предварительного обсуждения динамики терапии могут быть:
- Первый опыт терапии, или отсутствие длительной терапии при имеющихся консультациях. Полное отсутствие опыта предполагает продолжительный период ознакомления.
- Негативный опыт терапии, связанный с этическими нарушениями, разрывом терапии, множественными отношениями или эксплуатацией терапевтом.
- Симптом-центрированный запрос клиента или, клиент направлен медицинской службой. Высокий уровень алекситимии клиента и проблемы с осознанностью. Вместе с этим высокий уровень ипохондрии, недооценка и отрицание психологических причин имеющихся расстройств.
- Неблагоприятный опыт выражения чувств у клиента или накопленный аффект со сдержанностью и тревожностью.
- Пограничная динамика клиента, склонность к идеализированному переносу или иным примитивным психическим защитам. - Высокий уровень насилия и подавления, дисфункциональные семейные взаимоотношения.
- Разнополость терапевта и клиента, особенно в диаде «терапевт мужчина» – «клиент-женщина».
- Последствия сексуальной травмы в остром или отсроченном периоде, а также иные последствия травматического опыта, связанные с пренебрежением к потребностям и последствиями в виде КПТСР.
Оценка риска опасного насилия
В практике бывают случаи, когда клиент представляет опасность для окружающих в связи с его состоянием или психическим здоровьем. Это редкие случаи терапевтической практики, но они существуют и несут значительную угрозу безопасности окружающих людей и психолога (например, в случае с гомицидом подростков, психозами или выраженным антисоциальным поведением клиента). В силу остроты состояния, связанного с ситуацией клиента и его чувствами, а также присущими ему импульсами или выраженными поведенческими нарушениями в рамках расстройства, нам необходимо предполагать и оценивать риски насколько наш клиент способен удержаться в рамках закона и не переступить его, навредив окружающим.
В рамках закона, если психологу становится известно о готовящемся убийстве или нападении на человека, то он обязан известить об этом предполагаемую жертву (если она предполагаема и существует возможность ее предупреждения), либо сообщить в полицию. В такой ситуации мы руководствуемся ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности». Психолог не имеет права хранить в тайне информацию об угрозе. Клиент имеет право знать заранее о том, что в случае угрозы с его стороны другому лицу или психологу, сведения о его жизни могут быть раскрыты для юридического решения. Соответственно, психолог обязан предупреждать клиентов перед началом консультации о том, в каких случаях границы конфиденциальности меняются.
Но возникает важный этический и терапевтический момент – подозрение и обвинение клиента, а тем более раскрытие конфиденциальной информации – это ущерб для клиента и его прав, а еще большой урон для терапии. Иногда специалисты слишком остро реагируют и выдают скоропостижные предупреждения после недостаточной оценки угрозы. Это значительно утяжеляет, а иногда обрывает процесс терапии, никому не хочется быть несправедливо обвиненным и преследуемым за то, чего не существует.
Поэтому должна быть предпринята предварительная оценка степени тяжести состояния клиента и динамики риска путем определения того, является ли угроза подлинной или сфабрикованной. Прогнозы того, что угроза будет осуществлена, должна быть более всеобъемлющей. Подобный подход должен включать несколько важных вопросов для вынесения решения психологом:
- Является ли опасность следствием серьезного психического заболевания или его обострения?
- Является ли опасность близка и ощутима? Насколько цель нападения доступна или знакома клиенту? Можно ли разумно идентифицировать потенциальных жертв опасности?
- Метод насилия, время и место, используемые средства и доступ к ним. Наличие сформированных мотивов, плана и внутренней философии насилия, в качестве оправдания нанесения вреда.
- На каком стадии находятся действия клиента – это мысли, или наличие предварительных действий, прямо указывающих на нарушения автономии и неприкосновенности окружающих лиц, которые фигурируют в его намерениях.
- Способно ли это оставаться предметом интропсихической деятельности клиента с учетом его организации личности и ассимилировано в рамках терапевтического процесса, а не выплеснуто наружу и отреагировано.
- Наличие внутренних аспектов истории клиента, подкрепляющих насилие – наличие этого в анамнезе, наличие среды, которая предрасполагает к насилию и культуры отношения к этому, семейная история в отношении насилия.
- Внутренняя борьба мотивов – хочет ли сам клиент, чтобы риск его деструктивного поведения снизился, заинтересован ли он во вмешательстве, есть ли у него мотивация к изменению своих намерений? Если клиент не готов к изменениям, то вероятность осуществления насилия возрастает.
В ситуации, если оценка рисков выявляет высокую степень угрозы, необходимо напомнить клиенту о границах конфиденциальности, зафиксировать риск в документации, перечислить там множественное сочетание угрожающих признаков. Необходимо сообщить о факте высокого риска насилия родственникам, потенциальной жертве (если эта возможность есть) или в органы полиции.
Оценка риска суицидального поведения
Работа с суицидальным клиентом сложна, она приносит тяжесть, беспокойство и неопределенность профессиональных обязанностей, когда на кону стоят решения о жизни или смерти. Оценка суицидального риска и реагирование на него являются источником чрезвычайного стресса для многих терапевтов. Самоубийство клиента возможно, является самым травмирующим событием, которое может произойти в профессиональной жизни психолога. Поддержка со стороны друзей, коллег и, при необходимости, терапевта может выполнять защитную функцию и снижать риск негативного воздействия на практику.
Частная практика может быть более уязвима, чем коллеги, практикующие в группах или организациях со своими естественными системами поддержки, делегирования и реагирования. Для решения таких вопросов недостаточно просто опираться на приемлемые протоколы в рамках терапевтического кабинета. Каждый психолог может чувствовать, что иногда требуются более расширенные меры, чтобы спасти клиента. К ним могут относится – удлинение времени терапии, кризисный характер вмешательств, расширение ответственности терапевта на время суицидального кризиса, сопровождение клиента при госпитализации, вызов скорой к себе в офис.
Эти свидетельства заботы необходимы для того, чтобы помочь клиенту преодолеть кризис, в таких обстоятельствах все другие соображения – зависимость, перенос, контрперенос, нарушение терапевтических границ – становятся второстепенными. Подавляющим приоритетом является помочь клиенту остаться в живых. Второстепенные вопросы, «отложенные» во время кризиса, могут быть прямо и эффективно решены, когда клиент находится в меньшей опасности.
На 1 этапе необходимо изучение факторов суицидального риска, к ним относятся:
- Группа риска ввиду своих возрастных характеристик или половой принадлежности, в том числе сексуальной ориентации.
- Прошлые попытки суицида и отношение к ним, сохранение психалгии и травмирующей ситуации.
- Злоупотребление алкоголем, наркотиками, трудности с социальным окружением и адаптацией, одиночество, социальная изоляция, проблемы с физическим здоровьем, значительная личная утрата.
- Симптомы психического расстройства, клинические тревожно-депрессивные синдромы, которые несут суицидальный риск.
- Подростковый возраст, в рамках которого наличие актуальных конфликтов, изоляции, психических расстройств, трудности сексуального характера, ориентации, последствия сексуального насилия или наличие физического, или сексуального насилия в настоящее время.
- Сообщение о сильных чувствах безнадежности, беспомощности или чрезмерной вины; частота суицидальных мыслей; их продолжительность и интенсивность. Наличие суицидального плана и имеющемся доступе к средствам реализации суицидального плана.
- Недостаточный самоконтроль, демонстрация импульсивного поведения в прошлом или сейчас. Недавняя выписка из психиатрической больницы ввиду явного улучшения состояния или клиенту недавно назначили курс антидепрессантов.
На 2 этапе необходимо оценить силу суицидального намерения клиента:
- Отсутствует – суицидальных мыслей или планов нет.
- Слабое – возникают суицидальные мысли, однако нет конкретных суицидальных планов. Наблюдаются отдельные факторы риска.
- Умеренное – присутствуют суицидальные мысли, есть общий суицидальный план. Самоконтроль не нарушен; клиент может оставаться в контакте со своим состоянием и ассимилировать проблемы в рамках терапии. Имеется несколько факторов риска.
- Сильное – суицидальные мысли появляются часто и носят интенсивный характер, суицидальный план продуман детально и в случае реализации приведет к летальному исходу. Средства выполнения плана доступны, а ресурсов помощи недостаточно. Снижен самоконтроль, появляются спорадические и импульсивные суицидальные мысли, которые имеют навязчивый оттенок, намерение кажется невыраженным. Могут присутствовать многочисленные факторы риска.
Специалисту необходимо заранее обсудить конфиденциальность с клиентом: «Если станет известно о том, что вы решили причинить серьезный вред своему здоровью, то я вынуждена буду нарушить границы конфиденциальности и сообщить об этом людям, которые смогут о вас позаботиться». По закону психолог не обязан сообщать родственникам совершеннолетнего и дееспособного клиента о высоком риске суицида.
Клиент имеет право не сообщать специалисту контакты близких. Однако нам необходимо подтверждение того, что человек попытается сохранить себе жизнь и не пойдет на непоправимый шаг (во всяком случае до нашей следующей встречи). Мы даем клиенту телефон неотложной психологической помощи и просим звонить в критической ситуации. Когда речь идет о несовершеннолетних, психолог обязан сообщить о возможном риске суициде родителям. Это также важно обсудить заранее. В установлении конфиденциальности с несовершеннолетним могут быть различные варианты: от полной защиты информации от родителей до абсолютной открытости в зависимости от критической ситуации. Удостоверьтесь, что ваша документация соответствует профессиональным стандартам и фиксирует следующие ваши действия в работе с клиентом:
- Объяснение клиенту пределов конфиденциальности и принципа информированного согласия.
- Проведение всесторонней диагностики суицидальности, включая: диагностику факторов суицидального риска; использование опросников или других методик диагностики суицидальности; диагностику суицидальных мыслей и планов, самоконтроля клиента, а также суицидального намерения.
- От клиента была получена релевантная информация об истории суицидального поведения. Были запрошены и получены материалы по предыдущему лечению клиента.
- Был установлен контакт с одним или несколькими психиатрами для получения консультации. - Был заключен адекватный антисуицидальный договор. Клиенту была предоставлена информация о ресурсах помощи в случае непредвиденных обстоятельств или кризисной ситуации.
- В случае высокого суицидального риска был установлен контакт с соответствующими представителями, членами семьи, а также неотложной помощью.
Ситуации сексуального насилия
Для терапии отсроченных случаев сексуального насилия, когда все процессуальные действия уже совершены или находятся в стадии формирования, нам остается быть с клиентом в проживании случившегося, исследовать опыт насилия и преодолевать его. Иной характер нашей работы приобретает тогда, когда клиент обращается к нам на этапе случившегося насилия без процессуальных последствий такового или, когда клиент подвергся сексуальному насилию в семье.
Особенно это важно в работе с несовершеннолетними. В таких случаях характер начала терапии несколько меняется в сторону обеспечения шагов по организации безопасности клиента и принятие решения об обращении к правоохранительным органам, медицинским работникам, органам опеки и попечительства и другим структурам. Для таких действий необходима детальная и осторожная работа психолога по сбору информации и совместному решению с клиентом относительно шагов защиты [7,8]. Важными факторами и действиями терапевта становятся:
- Обеспечение безопасности и доверия пострадавшему от сексуального насилия, компетентное и тактичное выяснение произошедшего. Выяснение дополнительных подробностей, которые могут быть важны для передачи в органы правопорядка и последующей защиты клиента. Необходимо взвешенно относится к балансу вопросов об исследовании травматического опыта и обязательно предупреждать клиента и мотивах данных вопросов в консультации. Главная задача на этом этапе физическая, эмоциональная, психическая, социальная и иные формы безопасности для клиента.
- Обсуждение произошедших событий с точки зрения процессуальных действий, уведомление клиента или родителей несовершеннолетнего о последствиях произошедшего и шагах в юридическом поле, к которым стоит подготовиться.
- Несовершеннолетний должен быть отделен от родителей для интервью. Шоковое состояние и отрицание родителями интенсивности произошедшего может быть опасным для обсуждения случая вместе, родители могут тонко или не очень тонко влиять на высказывания несовершеннолетнего. Разлучение с родителем особенно важно, если родитель является подозреваемым преступником или поддерживает подозреваемого преступника, чтобы несовершеннолетний не чувствовал себя запуганным или угрожаемым.
- Исследование шокового состояния на предмет наличия клинических синдромов, суицидального риска, необходимости консультации врача-психиатра, госпитализации и медикаментозного лечения.
- Обсуждение с клиентом плана безопасности и шагов по обращению за помощью. Обсуждение пределов конфиденциальности в случае несовершеннолетних и ситуацию с выявлением сексуального насилия в семье.
- Подготовка и подробное документирование всех необходимых сведений, документов и заявлений, сделанных клиентом и его родителями для подготовки будущего ответа на запрос следственных органов. Подготовка к свидетельским показаниям по делу о сексуальном насилии.
Следует быть чувствительным к тому, что порог для реагирования психолога на любое проявление сексуального насилия всегда очень низкий, поэтому вместе с клиентом стоит независимо от его желания обсуждать все необходимые вопросы обеспечения безопасности. Это следует делать и в случае с отсроченными, и процессуально не разрешенными случаями. Не стоит недооценивать влияние сексуальной травмы на клиента. В случае острого состояния клиент поглощен отчаянием, ужасом, диссоциацией и отвержением себя и не способен трезво оценивать риски, поэтому так важен протокол психолога. Даже спустя годы после событий, клиент может оставаться травмированным и не готовым к действиям по защите, а бездействие психолога на давний случай насилия и его сосредоточение только на терапевтическо