Золотой фонд II Всемирного Конгресса русскоязычных психотерапевта и психологов представляет доклад
"Нейротерапия при тяжелом течении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)"
Алексеева Татьяна Сергеевна, детский и взрослый психотерапевт, действительный член ОППЛ, нейротерапевт, групповой психотерапевт, супервизор.
Аннотация: в статье представлено описание метода – «нейротерапии», который основан на принципах формирования внутреннего сенсорного восприятия, изменения идентичности и воздействия на несколько зон головного мозга. Данный метод могут использовать специалисты в области психотерапии и психологической помощи для лечения или уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у клиентов.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, нейротерапия, изменения структур мозга человека, идентичность, островковая доля, амигдала (миндалина), лимбическая система.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) комплексного и простого вида распространенно в мире примерно от 3 до 9 % на территории разных стран. В данный момент в поле психотерапии существует множество методов для лечения и облегчения состояний клиентов с ПТСР. В статье я хочу описать метод – нейротерапии, как один из возможных путей в психотерапии комплексного ПТСР.
Нейротерапия помогает психотерапевту и клиенту с ПТСР решить одну из основных задач – комплексно восстановить нейрогенез головного мозга клиента. Для чего это необходимо? Рассмотрим основные состояния мозга и физического здоровья человека при ПТСР.
При комплексном ПТСР мозг человека работает искаженно, а именно: в норме мозг при встрече с новым, чем – то интересным, угрожающим и т.д. выбирает самые разные адаптационные способы, т.е. чем больше разнообразия поведенческих и эмоциональных программ есть у человека, тем выше вероятность выживания. При ПТСР – мозг выбирает привычные реакции при встрече с незначительными или сильными стрессовыми факторами. Поведенческие и эмоциональные механизмы основываются только на прошлом опасном опыте, настоящее не учитывается при выборе реакций. В связи с этим, человек пользуется одним набором психологических защит, например, перенос, диссоциация, проекция, идентификация и одним типом поведенческих реакций. Нейрогенез новых нейронных связей головного мозга затруднен на уровне дезадаптивной программы «выжить можно только привычными и устойчивыми связями».
Данные за последние годы у разных исследователей подтверждают связь между посттравматическим стрессовым расстройством и разными последствиями для физического здоровья, в том числе: нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГН), системное воспаление организма, ожирение, диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, изменения нейромедиаторов, изменения микробиома кишечника, а следовательно, и иммунной системы человека и т.д. Все эти данные могут говорить о том, что мозг (в частности амигдала (миндалина) и островковая доля) находится во власти программы «воспаление» и постоянно подает сигнал в нервную систему о необходимости 58 защиты организма на клеточном уровне. Поэтому нейровоспаление и другие воспаления становятся привычной средой для организма. При этом амигдала (миндалина), островковая доля и гиппокамп являются центральными частями головного мозга, которые регулируют оборонительные программы внутри человека, как физиологические, так и психологические, особенно в формате внутренней психологической системы – формируют идентичность.
Островковая доля (или кора) расположена внутри обоих полушарий на пересечении теменной, височной и лобных долей и крайне близко к амигдале, таламусу и гиппокампу. Следовательно имеет тесные и обширные нейронные сети со всеми структурами. По сути, она сшивает витальные программы от лимбической системы, ствола мозга и переводит в сознательное – теменно-височные и лобные доли. Островковая доля формируется ранее чем большие полушария головного мозга во внутриутробном развитии, поэтому именно этот участок можно считать «старой» корой головного мозга, в которой расположен Self и все идентичности человека. Островковая кора состоит из двух долей. Задняя оценивает субъективные физические состояния, передняя – формирует субъективное мироощущение (соединяет мысли, эмоции и мотивы). Основная задача островковой коры поддержать оптимальное значение для организма человека - найти равновесие внутренней системы (идентичности) в условиях внешних.
Но, когда внешняя среда стала опасной, то и внутренняя должна найти «свой баланс в этом мире», т.е. у человека с ПТСР островковая доля формирует внутреннюю идентичность «Я тот который, не имеет права на безопасность\ я не имею права различать безопасное и опасное\ я не имею права доверять себе и только тогда я выживу» и пр. Данная идентичность очень устойчивая и довольно быстро овладевает сознанием. При этом регулировать поведение (т.е. подключать лобные доли) человек может с трудом. Именно поэтому нейрогенез между лимбической системой-островковой долей- лобными долями затруднён на психологическом и физиологическом уровнях.
Кроме того, лимбическая система и островковая доля при ПТСР не только меняют свою нейропластичность, но и меняют нейромедиаторное состояние организма. Одним из симптомов изменений является скачкообразная работа нейромедиаторов\гормонов стресса: норадреналин-адреналин-кортизол. Ряд исследований выявил, что уровень данных нейромедиаторов при ПТСР либо высок, либо крайне низок. Можно предположить, что амигдала и островковая доля для сохранения привычной программы и идентичности подают сигнал в надпочечники и другие отделы мозга, что для любого вида стресса, даже незначительного, выделять гормонов и нейромедиаторов необходимо много. Но после стресса, чтобы не произошла ассимиляция (переработка) опыта и изменение идентичности на «того, кто смог пережить, кто имеет право на безопасность при маленьком стрессе или, кто умеет различать прошлое и настоящее или различать стресс маленький от среднего и шока и т.д.», те же структуры мозга дают сигнал о пониженном уровне данных нейромедиаторов\гормонов, как во время шоковых состояний.
Учитывая вышеизложенное и тот факт, что островковая доля в норме перерабатывает всю сенсорную информацию из вне и внутри человека, для лечения ПТСР необходим метод, который соединит на нейронном уровне амигдалу, островковую долю, лобные доли и безболезненно «переформатирует» идентичность человека с ПТСР.
Метод нейропсихотерапии предполагает работу на «чуть» стрессовом сенсорном материале, который переносим для клиента, но образование нейронных сетей и их укрепление довольно долгий и трудоёмкий процесс, потому сроки нейротерапии довольно широкие. И это первая ценность нейротерапевтического подхода – длительный процесс на переносимом материале.
Устойчивость терапевта к любому контакту клиента – это необходимый навык для создания психотерапевтической безопасной команды. В рамках нейротерапии устойчивость терапевта – это реальная реальность вокруг терапевта и клиента, это работа не про прошлое или будущее, а только про здесь и сейчас.
Поэтому в данном методе терапевт удерживает несколько постулатов: мозг клиента с ПТСР имеет особенности формирования нейронных сетей; уровень стресса, который переносим для клиента; факт, что клиент точно справляет и справится с предложенной работой, а следовательно, сформирует внутри у себя (благодаря островковой коре) новое самоощущение, т.е. новую идентичность. И в момент работы терапевт фиксирует внимание на этой новой идентичности. Тем самым формирую у клиента нейронную сеть идентичности – «Я имею право на безопасный контакт и выбор вариантов действия». В это время в мозге строиться нейронная сеть от правой амигдалы до островковой доли, далее в теменно-височную кору и далее в лобные доли и обратный путь. И так вторая ценность нейротерапии – новая идентичность в реальных психотерапевтических отношениях.
Работы в нейротерапии подключают все необходимые зоны мозга, которые находятся в слабости. Терапевт, при работе, руководствуясь принципом «постепенность, медленность, плавность» может контролировать уровень воздействия, что приводит к переработке сложносочинённых травм клиентов с ПТСР. И эта еще одна ценность в нейротерапии – принципы работы с разными типами клиентов и их разными слабостями мозга будут меняться «внутри» терапевта.
На примере пограничного расстройства личности (ПЛР), как следствие тяжелого течения ПТСР, предлагаю рассмотреть пример нейротерапевтической сессии.
У клиентов с ПЛР правая амигдала при наличии триггеров или элементов триггера сигнализирует о том, что нужно бороться, а островковая доля вносит в сознание идентичность «все или ничего» \ «я или меня» или уводит в глубокую диссоциацию и человек встречается с «пустотой», запускаются эти программы совершенно неожиданно для окружающих. Также в передней дольке островковой доли слабые нейронные сети с гиппокампом, поэтому человек теряет связь с эмоциональной памятью и не может соединять временные промежутки события, эмоции, поведение и мысли в этот момент. По сути, островковая доля оценивает стимул как болевой – отвратительный и запускает программу избегания данного стимула всеми возможными способами. При этом долговременные мотивы и цели удерживаются в теменно-височной коре обоих полушарий, но действия и план для достижения цели контролируют и удерживают лобные доли. ПЛР приводит к тому, что нейронные связи теменно-височной коры и лобных долей слабые. Поэтому человеку сложно контролировать 59 плавность и последовательность при произвольных движениях, в речи-мыслительной деятельности, в контакте с собой и своими внутренними состояниями и с другими людьми. Основной способ «выживания» и сознания – быстрое и резкое переключение и в мыслях, и в целях, и в поведении. Поэтому клиенту с ПЛР можно предложить курс нейротерапии по формированию нейронной сети на плавность переключения. Как пример следующую пространственную нейромодель:
В песочнице или на столе клиент выкладывает камни (средние или большие) в линию или две линии, на том расстоянии, которое ему подходит. Далее правой рукой начиная с левой стороны, по любой удобной для себя траектории, ведет пальцем от одного камня до другого, сосредотачиваясь на том, чтобы его вдох и выдох были равнозначными по объёму и времени во время движения. Далее пауза, в которой терапевт интересуется самочувствием и самоощущением клиента, его отношением к себе и самому методу. Второй этап: клиент определяет подходит ли ему расстояние между камнями, если нет, то меняет конфигурацию или траекторию движения пальца. Терапевт предлагает клиенту попробовать чуть замедлить движения и дыхание, также оставить равномерность вдоха и выдоха по времени, но скорость изменить и начать движение с правой стороны левой рукой.
После второго этапа сформулировать с клиентом самоощущение, изменения и идентичность, например, «Я тот, у которого получилось контролировать себя в данный момент\ я тот, который смог быть в контакте и не переключиться в другую тему\ я тот, кто имеет право чувствовать себя\ я тот, кто может чувствовать безопасность внутри себя» и т.д.
Третий этап: терапевт предлагает клиенту выбрать самый медленный темп дыхания и движения руки, на который он готов. Важно объём вдоха и выдоха не увеличивается, только замедляется скорость, иначе гипервентиляция приведёт не к развитию новых нейронный сетей, а к шоку и страху! Далее клиент самым медленным для себя образом пробует контролировать скорость дыхания и движения от камня к камню. В итоге терапевт предлагает еще раз сформулировать как после данной работы поменялось внутреннее самоощущение клиента и его идентичность.
В данном примере нейротерапии в мозге начинают активизироваться следующие обрасти: амигдала, которая воспринимает контакт терапевт-клиент, островковая доля, которая воспринимает и оценивает внутреннее состояние на каждом этапе и меняет идентичность, смена рук и направлений активирует межполушарные соединения, лобные доли целенаправленно контролируют дыхание, а теменно - височные отделы удерживают цель работы.
Основными принципами работы в нейротерапии для без медикаментозного восстановления нейрогенеза мозга, можно считать:
- работать с клиентом про реальность, про «здесь и сейчас», возвращая клиента из его привычных психологических защит;
- подключать большинство сенсорных каналов, путем использования натуральных стимулов (баночки с запахами, глина, дерево, разные натуральные вкусы, камни и т. д.) и запускать в работу несколько зон мозга;
- формулировать новую идентичность клиента.
За последние годы коморбидность психотравм и частота тяжелого течения ПТСР стала возрастать, поэтому для лечения данных состояний специалисту уже недостаточно оставаться только в рамках одного подхода. Лечить клиента через призму только психотерапевтических парадигм и методов уже не представляется возможным, так как травмы и раны клиентов в данное время смешаны и переплетены довольно сложными комбинациями. Поэтому предложенные и другие нейротерапевтические опыты, являются, на мой взгляд, уже необходимыми инструментами в психотерапии посттравматического стрессового расстройства. Психотерапевтический анализ и диагностика клиента с ПТСР с точки зрения строения мозговых структур и их слабостей необходимы терапевту как навык, для построения более точечного плана работы и направления клиента к его запросу более точным и не травмирующим путем.